Odszkodowanie z OC za koszty leczenia w prywatnych placówkach

21.12.2015

Odszkodowanie z OC za koszty leczenia w prywatnych placówkach zdrowia

 

Art. 444 § 1 k.c. stanowi, że: ,,W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną  na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu". Z kolei art. 361 § 2 k.c. stanowi, że: ,,(...) w braku odmiennego przepisu ustawy lub postanowienia umowy, naprawienie szkody obejmuje starty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono."

Na gruncie tego przepisu powstała rozbieżność w orzecznictwie co do tego czy koszta prywatnej opieki medycznej mają być zwracane poszkodowanym czy też nie wchodzą one w zakres odszkodowania powypadkowego z ubezpieczenia OC. W związku z występowaniem różnych wyroków sądowych w tym samym przedmiocie, Rzecznik Ubezpieczonych wystąpił w czerwcu 2015 r. do Sądu Najwyższego z wnioskiem o udzielenie odpowiedzi na pytanie: „Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art.444§1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”.

Ponieważ na dziś dzień kwestia ta nie doczekała się jeszcze rozstrzygnięcia, przedstawić należy przebieg argumentacji stron procesu w zakresie odszkodowania za koszty leczenia w prywatnych placówkach zdrowia.

W postępowaniach sądowych ubezpieczyciele ponoszą, że odszkodowanie z ubezpieczenia OC za koszty leczenia w prywatnych placówkach zdrowia się nie należy wskazując, że:

  • poszkodowanemu przysługują uprawnienia do korzystania z publicznych świadczeń opieki zdrowotnej, które to wynikają z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie,
  • zdecydowana większość świadczeń medycznych oferowanych przez placówki prywatne, z których korzystają poszkodowani mieści się w ramach usług finansowanych przez NFZ;
  • poszkodowany nie wykazał, że skorzystał z wszelkich możliwości leczenia i rehabilitacji w ramach NFZ;
  • poszkodowany nie wykazał braku możliwości skorzystania w odpowiednim czasie z pomocy medycznej w publicznej placówce służby zdrowia.

Ubezpieczyciele pomijają rzecz jasna przy tym, że konieczność pokrycia kosztów leczenia jest następstwem czynu niedozwolonego ubezpieczonego sprawcy i że celem publicznej służby zdrowia nie jest ograniczenie w odpowiedzialności sprawcy szkody lub zmniejszenie zobowiązań ubezpieczyciela. Poszkodowani broniąc się przed zarzutami ze strony ubezpieczycieli ponadto, wskazywać na:

  • konieczność szybkiego podjęcia leczenia i organizowania efektywnej rehabilitacji, jako czynników znacznie zwiększających szanse powrotu do zdrowia i sprawności, a zatem prowadzących do realizacji obowiązku poszkodowanego zapobieżenia zwiększenia się szkody w postaci uszczerbku na zdrowiu, który to wynika z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych,
  • bezpłatna opieka medyczna w Polsce nie jest realizowana w krótkim czasie i wystarczającym zakresie co wynika m.in. z raportu NIK na temat wyników kontroli nt. realizowania zadań NFZ z dnia 28 października 2014 r.,
  • korzystanie z prywatnej opieki medycznej na skutek niewydolności publicznej służby zdrowia jest praktyką powszechną, co wynika z badań CBOS http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2012/K_047_12.PDF

Aktualnie oczekując na wydanie wyroku przez Sąd Najwyższy, dochodząc świadczeń należy się opierać na takich orzeczeniach jak wyrok Sądu Okręgowego w Katowicach z 29 lutego 2012 r., I C 337/10 czy wyrok Sąd Apelacyjnego w Gdańsku 21 lutego 2013 r.; V ACa 740/12, zgodnie z którymi poszkodowany ma prawo leczyć się tam, gdzie leczenie i skuteczność będzie największa i takie leczenie należy uznać za celowe, a tym samym wymagające odszkodowania z OC.

Przygotowała apl. adw.: Agnieszka Prętczyńska

 

Tagi: odszkodowanie z oc, leczenie prywatne, koszty odszkodowanie

Zgłoś potrzebę bezpłatnej porady prawnej:


Współpracujemy z: