Dochodzenie odszkodowania za pożar z umowy ubezpieczenia

18.11.2015

Dochodzenie odszkodowania z umowy ubezpieczenia domu lub mieszkania

 

Poważnym problemem, dotyczącym realizacji praw z umowy ubezpieczenia, z którym stykam się w swojej praktyce zawodowej w przypadku dochodzenia przez osoby ubezpieczone odszkodowania za pożar domu, jest kwestia nieprzestrzegania przez ubezpieczyciela procedury likwidacji szkody. W celu możliwości domagania się od ubezpieczyciela przestrzegania naszych praw warto zatem wiedzieć, jak wygląda procedura ubiegania się, przed ubezpieczycielem, o wypłatę należnego nam odszkodowania.

Proces ubiegania się o wypłatę roszczeń należy rozpocząć od zapoznania się z treścią wiążącej nas umowy ubezpieczenia. Dla realizacji praw z umowy ubezpieczenia istotny jest bowiem kształt tej umowy, który określa nie tylko zakres i rodzaj ubezpieczenia, ale także właściwy tryb likwidacji szkody. Pamiętajmy jednocześnie, że do treści zawartej przez nas umowy należą również postanowienia tzw. Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU). Przed formalnym zgłoszeniem szkody zalecamy ponadto sporządzenie dokładnego spisu powstałych strat, który może nam pomóc podczas ustalenia zakresu szkody w trakcie spotkania z likwidatorem.

Zgłoszenie szkody

Najczęściej z postanowień OWU będzie wynikało w jakiej formie należy zgłosić szkodę. Ubezpieczyciele preferują zgłoszenie szkody telefonicznie jednak nie zapominajmy, że forma pisemna w pełniejszy sposób zabezpiecza nasze prawa i potwierdza wywiązanie się z obowiązków. Zatem jeżeli forma pisemna zgłoszenia szkody nie jest, przez odpowiednie postanowienia umowy, wyłączona właśnie ją zalecamy stosować. Samo zgłoszenie zajścia zdarzenia objętego umową, jako nasze oświadczenie, powinno informować o fakcie zaistnienia zdarzenia, czyli pożaru, który spowodował szkodę w naszym mieniu.

Doniosłe znaczenia dla dotrzymania warunków procedury prawidłowego zgłoszenia szkody, którego konsekwencją będzie pełna wypłata naszych roszczeń przez ubezpieczyciela jest terminowe zawiadomienie ubezpieczyciela o zajściu wypadku. Taki obowiązek niestety bardzo często spotykamy, w naszej praktyce, w treści studiowanych OWU.  Rygor braku powiadomienia ubezpieczyciela, w określonym terminie, najczęściej może jednak skutkować jedynie odpowiednim zmniejszeniem odszkodowania i tylko, jeżeli naruszenie to spowodowało zwiększenie się szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków wypadku.

Zawiadomienia o szkodzie ma ponadto istotny wpływ na przerwanie przedawnienia. Co do zasady roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po upływie trzech lat od dnia, w którym nastąpiła wymagalność roszczenia. Jednak zawiadomienie o szkodzie, na podstawie stosownych przepisów kodeksu cywilnego, jeżeli zgłaszający roszczenie otrzymał na piśmie oświadczenie zakładu ubezpieczeń o przyznaniu lub odmowie świadczenia, powoduje przerwanie biegu i jego rozpoczęcie na nowo.

Początkową datą, od której ubezpieczyciel związany jest terminowym procesem rozpatrzenia sprawy jest data zgłoszenia szkody. Postanowienie art. 16 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przewiduje, że zakład ubezpieczeń, po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, jest zobowiązany podjąć postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia. Ubezpieczyciel ma także obowiązek poinformować osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania (fachowo czynności te nazywają się likwidacją szkody lub postępowaniem wyjaśniającym). Ubezpieczyciel w trakcie likwidacji szkody może wystąpić do osoby ubezpieczonej o udokumentowanie roszczenia poprzez przedstawienie stosownych dokumentów uzasadniających powstanie szkody oraz jej wysokość. Istotne jest jednak, że ciężar weryfikacji zgłoszonego zdarzenia, pod względem faktycznym i prawnym, spoczywa na ubezpieczycielu. Po stronie ubezpieczyciela znajduje się również wycena wartości szkody, której zasady ustalania najczęściej regulują OWU. Pamiętać jednak należy, że niezadowalający nas rezultat ustalenia wysokości szkody, wyrządzonej pożarem naszego domu, możemy kwestionować. Jeżeli w sporządzonej wycenie dostrzeżemy uchybienia rekomendujemy niezwłoczne skierowanie do ubezpieczyciela stanowisko z żądaniem ponownego przeliczenia wysokości szkody. Istotne jest, aby w całym procesie likwidacji szkody zachować czujność na każdym jego etapie i alarmować ubezpieczyciela o stwierdzonych nieprawidłowościach, żądając ich usunięcia.

Wypłata odszkodowania

W oparciu o art. 817 k.c., zakład ubezpieczeń, w terminie 30 dni od dnia złożenia zawiadomienia o zdarzeniu, ma obowiązek wypłaty świadczenia, czyli zakończenia czynności likwidacyjnych. Jeżeli wyjaśnienie, w powyższym terminie, okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Zakład ubezpieczeń w takiej sytuacji zobowiązany jest do zawiadomienia osoby zgłaszającej roszczenie o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także zobowiązany jest do wypłaty bezspornej części świadczenia.

Godne uwagi jest, iż nasza umowa pod tym względem zawsze może przewidywać korzystniejsze dla nas warunki. Ubezpieczyciel musi zawiadomić nas ponadto jeżeli uznaje, że świadczenie nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określone w zgłoszonym roszczeniu. Zakład ubezpieczeń informuje o tym pisemnie osobę występującą z roszczeniem, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty świadczenia. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna zawierać pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej.

Zwłoka ubezpieczyciela, w realizacji wypłaty odszkodowania, stanowi uzasadnionym zarzut nienależytego wykonania zobowiązania, który powoduje powstania obowiązku naprawienia, wynikłej ze zwłoki, szkody, a ponadto bez względu na zaistniałą szkodę daje uprawnienie do dochodzenia, w oparciu o art. 481 § 1 k.c., ustawowych odsetek. Miarodajnym, dla określenia terminu popadnięcia ubezpieczyciela w zwłokę, jest upływ 30 dniowego terminu na realizację wypłaty świadczenia.

Odmowa wypłaty odszkodowania, zaniżenie

W sytuacji odmowy wypłaty odszkodowania albo zapłaty tylko jego części, ubezpieczyciel jest obowiązany do uzasadnienia swojego stanowiska końcowego, dokładnie wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną. Informacja zakładu ubezpieczeń powinna również zawierać, co już zostało wskazane, pouczenie o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. W sytuacji lakonicznego uzasadnienia stanowiska, co jest praktyką częstą, ubezpieczony powinien wystąpić do ubezpieczyciela  z wnioskiem o szczegółowe uzasadnienie stanowiska oraz może, w oparciu o art. 16 ust 4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, żądać udostępnienia informacji i dokumentów zgromadzonych w sprawie. Po uzyskaniu kompletu dokumentacji należy wystąpić do ubezpieczyciela z odwołaniem. Nie istnieją obecnie przepisy szczególne, wprowadzające termin na złożenie pisma odwoławczego jednak szybkość naszego działania może mieć przełożenie na skuteczne zakończenie procesu ubiegania się o odszkodowanie.

W sytuacji rażącego naruszania procedury likwidacji szkody, przez ubezpieczyciela, Klientom doradzamy również skierowanie skargi do Rzecznika Ubezpieczonych, który nierzadko podejmuje bardzo skuteczne interwencje.  

Ubezpieczenie mienia, jakim jest dom od ryzyka, jakim jest wystąpienie zdarzenia losowego w postaci pożaru jest ubezpieczeniem dobrowolnym dlatego obie strony powinny mieć swobodę w zakresie kształtowania warunków umowy. W praktyce to jednak ubezpieczyciele narzucają konkretne warunki stosunku prawnego, które w sytuacji spełniania się zdarzenia powodującego powstanie obowiązku naprawienia szkody, ubezpieczyciele wykorzystują bezprawnie odmawiając wypłaty roszczeń lub przewlekając postępowanie pozbawiają uprawnionych należnych świadczeń. Nie zgadzajmy się na taki proceder. W przypadku jakichkolwiek trudności pamiętajmy, że zawsze istnieje możliwość skorzystania z pomocy fachowej obsługi prawnej.

Autor: Aplikant Adwokacki King Wojtaszek

 

Tagi: pożar, umowa ubezpieczenia, odszkodowanie, dom

Zgłoś potrzebę bezpłatnej porady prawnej:


Współpracujemy z: